一、案例概况

紧扣国家医保监管智能化、法治化改革部署，聚焦医保监管痛点，运用人工智能、大数据技术构建医保基金全流程智能监管体系，充分释放数据要素乘数效应，提升医保运营管理数智化水平。

图1 医保基金智能监管系统业务架构

二、主要举措

坚持“政策引领、数据安全、服务高效、合作共赢”原则，打造贴合实际的医保智能监管解决方案，核心举措如下：

（一）锚定政策导向，精准对接需求

深入研究国家及地方医保基金监管政策，结合医院政策响应实际需求，将政策要求转化为系统可落地的功能模块，确保系统建设与政策同频同步。恪守医疗数据不离域要求，兼顾不同医疗机构业务负载与容量，保障数据安全可靠。

（二）强化技术支撑，构建全流程监管体系

依托核心技术，打造“事前-事中-事后”全流程监管闭环：事前精准预警，系统深度对接医院各类业务系统，实时筛查违规行为；事中高效管控，自动完成每日审核与出院复核，推送整改提示；事后追溯可查，整合多系统数据生成规范台账。建立规则库动态更新机制，联动专家解读医保政策，为医院提供专业咨询与应对指导。

（三）创新营运模式，强化服务保障

采用“医保部门+医疗机构+软件厂商”三方合作模式，厂商提供技术服务保障业务健康运行。建立常态化监测与优化机制，根据数据反馈持续迭代平台功能，组建专业团队提供全周期技术支撑，确保系统稳定高效运行。

三、应用成效

综合成效显著，实现医疗机构、监管部门、软件公司三方共赢，充分彰显数字惠民与产业赋能价值。

（一）赋能医疗机构，降低运营风险

依托智能化监管手段，有效规避医院因医保违规产生的高额处罚。监测就诊活动可避免漏收费、错收费等问题，减少资金流失。单次投入即可带来持续经济价值，规范诊疗行为的同时减轻医保办工作负担。

（二）助力监管部门，提升治理效能

精准监管有效减少医保基金不合理支出，提高资金使用效率，优化地方医疗经济生态。通过监测分析就诊记录，防止过度就诊和药物滥用，切实保障群众合法权益，推动医保监管向智能化、精准化转型。

（三）推动厂商发展，实现产业赋能

项目持续推进与市场拓展，可为技术厂商带来稳定营收增长。持续深化与医保部门、医疗机构的合作，形成良性发展格局，助力数字医疗产业高质量发展。

四、创新亮点

一是技术创新。构建医保垂直大模型，将医保政策、临床规范等知识结构化，通过多步骤技术处理，打造动态可配规则库，实现全流程监管。

二是场景创新。行业首创医保办日常运营管理系统，涵盖医保办核心工作需求，解决医保办无专属工作台的痛点。

三是机制创新。AI模型支持动态规则演化，融合多系统数据实现跨系统对齐，通过“预警-复核-反馈”闭环持续优化，保障监管精准可靠，为数字惠民场景建设提供可复制、可推广的经验。

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